[Paradox] Why-Why Analysis

圖片取自 http://www.kinokuniya.co.jp/f/dsg-01-9784526055607

     

豐田汽車(TOYOTA)公司前副社長 大野耐一 先生曾舉了一個例子來找出停機的真正原因。 

有一次，大野耐一 在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。

於是，大野耐一 與工人進行了以下的問答： 

　　一問：『為什麼機器停了？』 
　　答：「因為超過了負荷，保險絲就斷了。」 

　　二問：『為什麼超負荷呢？』 
　　答：「因為軸承的潤滑不夠。」

　　三問：『為什麼潤滑不夠？』
　　答：「因為潤滑泵吸不上油來。」

　　四問：『為什麼吸不上油來？』 
　　答：「因為油泵軸磨損、鬆動了。」 

　　五問：『為什麼磨損了呢？』 
　　再答：「因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。」 

經過連續五次不停地問『為什麼』，才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器，進而根除問題。

如果管理者沒有對問題根因有深刻的探索和追根究底的精神來發掘問題背後的問題，管理者很可能只有斥責現場工人為什麼沒有在保險絲燒掉前進行預防性更換、或是掌握資源與權力的管理者間爭論保險絲的粗細、長短、型號、甚至 顏色 等對於解決問題沒有實質助益的枝微末節與表面現象而後草草了事，大家感覺都盡力了但實質改善根本就什麼都沒做 (台灣藍綠政客與立委這方面真是罄竹難書  ˊ_>ˋ  )

也因為真正的問題沒有被解決，所以問題仍舊一直再發，讓中基層員工疲於奔命( 下雨天澆水做白工) ，也讓只會或只有斥責員工的管理者凸顯其對問題一樣認知不深且無能為力。

                               

圖片取自 http://www.thinkreliability.com/Root-Cause-Analysis-CM-Basics.aspx